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● アフラックの資料・申込書を
ＦＡＸで請求される場合は、お手数ですが、このページを印刷して必要事項をご記入のうえ、下記ＦＡＸ番号までお送り下さいますようお願いします。㈱ヘルスファミリーが対応いたします。
「※」印の項目は、必ず記入をお願いいたします。
このページの印刷用はここをクリックして下さい。
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株)ヘルスファミリー フリーＦＡＸ 0120-605-845
| 下記のご希望商品欄の番号に○をつけて下さい。 |
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希望する商品
※ |
1.
がん保険Ｄａｙｓ 2. 新ＥＶＥＲ 3.
新やさしいＥＶＥＲ |
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4. ＷＡＹＳ 5.
夢みるこどもの学資保険
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| 6.一生やさしい介護保険
介護ＭＡＳＴＥＲ（マスター） |
| 7.
（現在ご契約のがん保険に）特約ＭＡＸを中途付加 |
| 8.
（現在ご契約のがん保険に）充実ＰＡＣＫを中途付加 |
| 9.
その他（ ） |
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1. 申し込みたい 2. 説明を聞きたい 3. 詳しい資料がほしい
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| ★ どなた様の保障をお考えですか？
○をつけて生年月日をご記入下さい。 |
1. お客様ご自身 （
氏名： 男・女 ／大, 昭, 平, 年 月 日生
）
2. 配偶者様 （
氏名： 男・女 ／大, 昭, 平, 年 月 日生
）
3. お子さま （
氏名： 男・女
／ 昭, 平, 年 月 日生 ）
4. お子さま （
氏名： 男・女
／ 昭, 平, 年 月 日生 ）
5. その他 （
氏名： 男・女 ／大, 昭, 平, 年 月 日生
）
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| お名前
※ |
(漢 字) |
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性
別 ※ |
男
性
女 性 |
| (カタカナ) |
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生年月日
※
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[ 大正,昭和,平成
] 年 月 日 |
年 齢 |
歳 |
| 資料ご送付先 |
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郵便番号 ※
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〒 - |
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住 所
※
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都道府県
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市区郡町村番地
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建物・部屋番号
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| 連絡先
※ |
電話番号
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- - 例：03-1234-56** |
|
携帯番号
|
- - 例：090-1234-12** |
| e-mailアドレス |
例：***@***** |
ご意見・ご質問
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